top of page

Aanmeldformulier

Vul de vragen zo goed mogelijk in

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Wat is uw telefoonnummer?

Straat en huisnummer*

Postcode en Woonplaats

Wat is/zijn uw klachten / problemen*

Wat is uw hulpvraag*

Ik heb kennis genomen van de kosten en vergoedingsregeling en ga hiermee akkoord*

Select an option

Ik heb kennis genomen van de afmeldingsregeling, waarbij een afspraak die geannuleerd wordt binnen een termijn van 24 uur voorafgaand aan de afspraak voor € 45,- gedeclareerd wordt (ongeacht de reden van afmelding) en ga hiermee akkoord*

Select an option
bottom of page